[별지 제2호 서식]
사실확인조사서
의로운 행위자	성명		주민등록번호
	주소		전화번호
사고내용 확 인 (6하 원칙)	발생일시		발생장소
의로운 시민 추 천 사 유
조사자	직위	성명 (서명 또는 인)		전화번호
확인자	직위	성명 (서명 또는 인)		전화번호
위 사람은 사실조회 및 현지조사 결과 「양산시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제6조제2항에 따라 의로운 시민 인정 대상자임을 확인합니다.
년 월 일
양산시장 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)